Лист 1 Всего листов ________
ЗАЯВКА
на диплом Города России "CORA - _______"
Прошу выдать мне диплом "CORA-_________" за работу
на диапазоне _____1.8 ____3.6 ____7 ____10 ____14 ____18 ____21
_____24 ____28 УКВ______ МГц ____на любых диапазонах
видом излучения ___CW ____Phone ____SSTV ____RTTY ____PSK31
___независимо от вида излучения (MIXED MODES)
через спутник _____да
выходной мощностью _____Вт _____Вт QRP _____Вт QRPp
Мой позывной, ________________________________________________________
Ф.И.О.________________________________________________________________
Адрес:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
E-mail:
Оплата диплома произведена.
Я прочитал и полностью согласен с условиями получения дипломов CORA
_______________________________ ____________________
Подпись, позывной Дата
================================================================
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРОВЕРЯЮЩИХ
Мы полностью проверили все предоставленные на диплом QSL-карточки
и подтверждаем их полное наличие и соответствие данным в заявке.
_________________________ ______________ _______
Подпись Позывной Дата
_________________________ ______________ _______
Подпись Позывной Дата
================================================================
|
